郴州市城镇居民子女无他方责任意外死亡情况审核表
发布时间：2011年08月23日 文章来源:
| 郴州市城镇居民 子女无他方责任意外死亡情况审核表 |
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| 姓名 | 性别 | 年龄 | 医疗保险号 | ||||
| 参保社区或学校 | 身份证号 | ||||||
| 家属陈述死亡经过（注明意外死亡的时间、地点、原因） | |||||||
| 证明人姓名： | 家属签名： | ||||||
| 联系电话： | 联系电话： | ||||||
| 年 月 日 | |||||||
| 参保学校或社区意见： | |||||||
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签名: |
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| 年 月 日 | |||||||
| 区医保站异动情况： | |||||||
| 签名： | |||||||
| 年 月 日 | |||||||
| 市医保处城居科处理意见： | |||||||
| 签名： | |||||||
| 年 月 日 | |||||||
| 分管城居科领导意见： | 分管财务科领导意见： | ||||||
| 签名： | 签名： | ||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
附件下载：2009115142147
