郴州市生育津贴(一次性生育补助金)申领表
发布时间：2011年08月23日 文章来源:
郴州市生育津贴(一次性生育补助金)申领表
申报单位：（盖行政公章）
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单位医
保代码
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单位名称
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单 位 平 均
缴 费 工 资
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申领人姓名
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申领人
身份证号码
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申领人医保代码
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配偶姓名
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工作单位或户口所在地
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医保编码(无工作单位填本人身份证号码)
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委托人姓名
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委托人
身份证号码
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委托人所在单位
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分娩或终止
妊娠时间
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胎次或终止妊娠序次
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是否难产
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产假日期
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年 月 日至 年 月 日
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法定产假天数
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相 关 资 料 审 核
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资 料 名 称
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证件编码
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签发单位
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签发日期
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审 核 结 果
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(1)生育证
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单位月平均工资：
产假天数：
生育津贴：
生育医疗费：
合 计：
审核人：
审核时间：
备 注：
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(2)独生子女父母光荣证
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(3)婴儿出生证(含多胎)或婴儿死亡证
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(4)夫妻双方身份证
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(5)结婚证
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(6)医院出具的费用发票 （粘贴附页）
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(7)终止妊娠的医学证明
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(8)难产医学证明
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(9)单位停发工资的证明
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(10)女方无工作单位由村(社区)委员会出具证明
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(11)失业女职工，由失业保险经办机构出具有效失业保险金领取证
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注：
1、 正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（5）；有难产的加填（8）；
2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）、（5）、（7）；
3、女方无工作加填 （10）；
4、失业女职工加填（11）；
5、表中前6项（包括6）和（11）项资料提供原件和复印件，（7）-（10）项资料提供原件。
附件下载：201161572614
