投诉人（代表人）：             性别：   年龄：    联系电话：

户口住址：                                 身份证号码：

被投诉单位：                                        单位电话：

单位地址：                                          单位性质：

法人代表人或负责人：                                联系电话：

投   诉   请   求

事  实  与  理  由

此  致

郴州市劳动保障监察支队

投诉人：

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