申请人姓名：                 

性别：       出生年月日：        职业：     民族：

住所：                           邮编：     电话：

工作单位：                       邮编：     电话：

被申请人名称：

住所：                                      邮编：

法定代表人（或主要负责人）：      职务：     电话：

人力资源管理部门负责人           职务：     电话：

第三人：

请求事项：（请求应明确具体、简明扼要、分项列明）

事实与理由：

此　致
×××劳动争议仲裁委员会

　　　　　　　　　　  　  　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　         年   月    日
附：申请书副本      份。
   

注：1.申请书应用钢笔、签字笔、毛笔书写或印刷。

       2.申请人应同时提交身份证复印件或其他身份证件。

       3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

       4.申请书副本份数，应按被申请人数提交 。

              5.证据和证据来源、证人姓名和住所